С чего состоит коффердам?

КОФФЕРДАМ И ЕГО СОСТАВЛЯЮЩИЕ​

Полный стартовый набор коффердама MEDENTRA DENTAL UK​   Вы можете приобрести в нашем интернет-магазине.  Перейдите по ссылке

Коффердам (англ. rubberdam - резиновая преграда; нем. kofferdam) - система изоляции рабочего поля, представляющая собой латексную завесу, отделяющую зубы, подвергающиеся лечению, от полости рта.
Впервые о применении резиновой завесы для изоляции рабочего поля доложил ньюйоркский зубной врач Sanford Christi Barnym (1836-1885), который впервые применил коффердам. Уже в июне 1864 г. на заседании Общества дантистов в Нью-Йорке им была устроена демонстрация использования коффердама перед коллегами. Однако в 1883 г. доктор La Roche (Франция) заявил об использовании им коффердама уже с 1857 г., поэтому его считают первым изобретателем этого метода изоляции. В связи с отсутствием аппаратов для эвакуации ротовой жидкости и высушивания рабочего поля коффердам быстро вошел в повседневную стоматологическую практику. В 1908 г. G.V.Black писал: Коффердам служит для того, чтобы содержать операционное поле при работе на зубах чистым, сухим и в случае необходимости асептичным. Последнее особенно желательно при лечении корневых каналов. Коффердам использовался как в виде широких латексных пластин, так и в виде чашечек для изоляции одного зуба.

Чашечка Дэнгема для изоляции одного зуба (рисунок из учебника Е.М.Гофунга, И.Г.Лукомского «Стоматология». - Киев, 1937).

В настоящее время, при широком использовании адгезивной техники и необходимости в связи с этим качественно изолировать зуб от ротовой и десневой жидкости, применение данной изоляционной системы особенно актуально.
В набор для наложения коффердама входят латексные завесы (платки), трафарет, щипцы-перфоратор, щипцы для клампов, клампы (кламмеры) для фиксации завесы, корда (шнур) Веджетса, рамка для растягивания завесы.

Латексные завесы

В большинстве случаев для изготовления завес используется натуральный латекс (сок гевеи бразильской - цис-1,4-полиизопрен). Однако выпускаются также и завесы со сниженным содержанием латекса и не содержащие латекс, которые изготавливаются из силикона или полихлорвинила (DermaDam, FlexiDam поп latex).
Стандартные размеры завесы 13x13 см (5x5 дюймов) используются при эндодонтическом лечении зубов, при вмешательствах на фронтальных зубах, а также в детской стоматологии; 15x15 см (6x6 дюймов) используются при лечении зубов у взрослых. Также выпускается латекс в рулонах (шириной 13 и 15 см).
По толщине различают 5 типов коффердама:
-Тонкие (thin) - 0,12-0,18 мм (0,005-0,007 дюйма) - рекомендуются для эндодонтического лечения зубов, так как очень хорошо пропускают рентгеновские лучи. Однако достаточно велик риск разрыва тонкого коффердама при его наложении, а также невозможна ретракция десны.
-Средние (medium) - 0,18-0,23 мм (0,007-0,009 дюйма) оптимальная толщина, используется чаше всего.
-Плотные (heavy) - 0,23-0,29 мм (0,009-0,0115 дюйма) - коффердам обладает высокой прочностью и позволяет проводить ретракцию мягких тканей, что очень удобно при препарировании и пломбировании пришеечных дефектов.
-Сверхплотные (extra heavy) — 0,29-0,34 мм (0,0115-0,0135 дюйма) позволяют проводить лечение с максимальной ретракцией мягких тканей, однако наложить такую завесу достаточно трудно.
-Особо плотные (special heavy) - 0,34-0,39 мм (0,0135 - 0,0155 дюйма) рекомендуются при необходимости защиты мягких тканей.
Таким образом, при выборе завесы следует учитывать, что чем тоньше коффердам, тем легче его наложить, но тем менее надежна будет изоляция. Поэтому чаще всего практические врачи рекомендуют приобретать средние и плотные латексные завесы.
Завесы также могут отличаться по цвету (светло-бежевый, темно-серый, коричневый, синий, зеленый, голубой, розовый, сиреневый и др.). Завесы светлых тонов рекомендуются при проведении эндодонтического лечения (так как они лучше пропускают рентгеновские лучи), темные тона удобны при реставрации, поскольку они усиливают цветовые контрасты и не бликуют. Тем не менее, важно учитывать, что завеса коффердама может несколько исказить цветовосприятие, кроме того, после изоляции эмаль быстро пересыхает и зубы светлеют. Поэтому при планировании эстетической реставрации цвет лучше всего определять до наложения коффердама. При лечении одного фронтального зуба необходимо выделить также и соседние зубы для контроля цвета и прозрачности при пломбировании.
Для исключения запаха резины выпускаются ароматизированные коффердамы (с запахом мяты или фруктовым запахом).
Латексная завеса имеет гладкую и припудренную стороны. При наложении коффердама к мягким тканям обращают гладкую сторону, так как при этом облегчается скольжение коффердама по поверхности зуба. Также возможно использование специальной водорастворимой смазки (Denta-glide, Sigma Dental), которую наносят непосредственно вокруг отверстия в небольшом количестве. При этом вазелин лучше не использовать, так как он нарушает адгезию пломбировочных материалов.
Для исключения подтекания слюны и мацерации кожи вокруг рта, а также у пациентов с аллергией на латекс необходимо использовать впитывающие салфетки под коффердам (при отсутствии специальной салфетки с отверстием ее можно вырезать из толстой бумажной салфетки). Коффердам при этом протягивают через отверстие в салфетке. Губы пациента перед наложением коффердама желательно смазать гигиенической помадой или антисептическим гелем.
Следует учитывать, что срок хранения коффердама не превышает 2 лет, при этом лучше всего хранить латексные завесы в холодильнике. После истечения срока годности коффердам теряет эластичность и рвется при наложении.

 Латекс для коффердама.

Шаблоны и щипцы-перфоратор для коффердама

Пластмассовые или виниловые шаблоны позволяют отметить положение отверстий на латексной завесе. Коффердам накладывается на шаблон гладкой стороной, и на припудренной поверхности карандашом отмечают отверстия в проекции изолируемых зубов.

Разметка отверстий по виниловому шаблону

Разметка отверстий по пластмассовому перфорированному шаблону (QuickDam).

Также можно использовать специальные штампы для коффердама, которые позволяют быстро разметить все завесы в упаковке. Штампы и шаблоны выпускаются стандартных размеров (15x15 и 13x13 см). При изменении положения зуба в зубном ряду отверстие пробивается индивидуально, а не по шаблону.
Некоторые фирмы выпускают коффердамы, на которых уже нанесена разметка (например, OptraDam Vivadent).

Разметка нанесена на оральной стороне коффердама OptraDam.

Щипцы-перфоратор для коффердама снабжены подвижным диском с 5 (перфоратор Ainsworth) или 6 (перфоратор Ivory) отверстиями разных размеров. При этом самые маленькие отверстия (smallest и small) необходимы для изоляции резцов, средние (medium) - для клыков и премоляров, а большие (large) - для моляров. Самое большое отверстие (largest) предназначено для моляров, на которых планируется фиксация клампа. Также существуют щипцы-перфоратор с одним отверстием.

Щипцы-перфоратор Ivory.

Щипцы-перфоратор Ainsworth.

Щипцы-перфоратор с одним отверстием (выпускаются с отверстием большого либо среднего диаметра).

Фирма Kerr выпускает коффердам OptiDam, на котором имеются сосцевидные выступы для фронтальных (anterior) и жевательных (posterior) зубов. Для получения отверстия необходимо срезать выступы в проекции изолируемых зубов.

Срезание ножницами бугорков для получения отверстий.

Латексные пластины OptiDam для изоляции фронтальных (сверху) и жевательных (снизу) зубов.

Клампы для коффердама

Клампы — металлические пружинящие зажимы для фиксации коффердама на зубе.
Различают бескрылые клампы и клампы с крыльями (крыльчатые).

Строение клампа с крыльями

Крыльчатый кламп имеет дугу (1), которая обеспечивает пружинящие свойства зажима, две «руки» (вестибулярную и оральную) (2), 4 контактные точки (3), «челюсти» или захваты (4), центральное крыло (5), вырезку (6), переднее крыло (7) и два отверстия для фиксации щипцов (8). Крылья клампа позволяют отодвигать щеки и язык.
Одним из вариантов крыльчатого клампа является кламп со специальными зажимами для ватных валиков.

Строение бескрылого клампа

Бескрылые клампы обозначаются буквой W (wingless) и имеют короткие и закругленные бока.
Бескрылые клампы имеют только дугу (1), вестибулярную и оральную «руки» (2), 4 контактные точки (3), «челюсти» (4) и отверстие для фиксации щипцов (5).
Различают клампы для жевательных зубов (моляров и премоляров разного размера) различного размера и клампы с двумя дугами для фронтальных зубов (так называемый кламп «бабочка»),
Клампы могут быть как гладкими, так и с зазубренными захватами.

Клампы с зазубренным (слева) и гладким (справа) захватом.

Глубокий захват разработан для фиксации клампа на неполностью прорезавшемся зубе или на зубе с разрушенной коронкой.

Клампы с глубоким (слева) и плоским (справа) захватом.
Также существует специальная разновидность клампов для ретракции десны при пломбировании полостей V класса (цервикальные клампы с винтом).

Цервикальный зажим с винтом

Кламп с двумя дугами для фронтальных зубов (кламп «бабочка»).

Для лечения молочных моляров разработаны клампы со специальной формой захватов (правый и левый).
Ниже в таблице представлены наиболее распространенные клампы для разных групп зубов.

Для большего удобства многие фирмы выпускают специальные органайзеры для клампов. Клампы стерилизуют в автоклаве зафиксированными на подставке.

Наборы клампов на подставках: бескрылые (слева) и крыльчатые (справа).

Рамки для коффердама

С появлением коффердама для обеспечения натяжения латексной завесы использовались специальные устройства с гирьками, наложение которых требовало от врача-стоматолога определенных усилий.

Гирьки для растяжения завесы коффердама (рисунок из учебника Е.М.Гофунга, И.Г.Лукомского «Стоматология». - Киев, 1937).

Держатель для коффердама (рисунок из учебника Е.М.Гофунга, И.Г.Лукомского «Стоматология». - Киев, 1937).

В настоящее время для натяжения латексной завесы используются специальные рамки. Они могут быть изготовлены из пластмассы или металла с шипами для фиксации латекса и выпускаются стандартных размеров (15x15 и 13x13 см). Рамки могут иметь как квадратную, так и овальную форму.

Различные варианты рамок для коффердама.

При эндодонтическом лечении предпочтительны пластмассовые рамки, так как они нерентгеноконтрастны.
Также специально для эндодонтического лечения существуют клапанные рамки, снабженные срединным шарниром. Для выполнения рентгенологического исследования можно закрыть одну половину и разместить датчик в полости рта.

Клапанная рамка с шарниром.

Некоторые рамки имеют специальные борозды в нижней части для расположения слюноотсоса.

Фиксация слюноотсоса на рамке.

Существуют также коффердамы со встроенной рамкой, которые не нуждаются в дополнительных растягивающих устройствах (QuickDam и OptraDam, Vivadent; Ash Handidam, Dentsply).

Щипцы (пинцет) для коффердама

Пинцет для коффердама действует по принципу телескопических щипцов (бранши щипцов открываются при сжимании ручек). Ретенционные шипы на щечках пинцета вводятся в отверстия на клампе, пинцет фиксируется в раздвинутом состоянии. После расположения клампа на шейке зуба фиксатор сдвигают, и кламп плотно охватывает зуб.

Пинцет для клампов коффердама Университета Вашингтона.

Пинцет для клампов коффердама Brewer.

Дополнительные аксессуары при работе с коффердамом

При изоляции нескольких зубов в межзубных промежутках коффердам можно зафиксировать клиньями или резиновыми кордами.
Корда Веджетса изготавливается из натурального латекса и выпускается двух размеров - тонкий (желтого цвета) и толстый (оранжевого цвета). Фрагмент шнура вводят в межзубной промежуток в натянутом виде, а затем отпускают.

Корда Веджетса.

Фиксация латекса в межзубных промежутках кордой Веджетса.

Флосс также можно использовать для плотной фиксации коффердама к шейке зуба. При тесном расположении зубов флосс можно использовать для введения коффердама в межзубные промежутки.
При затрудненном введении коффердама в межзубные промежутки можно использовать сепараторы (шпатель Хайдеманна, сепараторы Eliot и Ivory).

Источник: Методы изоляции рабочего поля в стоматологии. Учебное пособие. Под редакцией проф. И.М.Макеевой. 2007г.

Полный стартовый набор коффердама MEDENTRA DENTAL UK​   Вы можете приобрести в нашем интернет-магазине.  Перейдите по ссылке