Стерилізація в сучасній стоматології: Зрозумійте, як робити правильно!

Повторна обробка інструментів включає складні гігієнічні процедури та протоколи, які необхідно постійно переглядати, оптимізувати і оновлювати відповідно з останніми досягненнями науки і техніки. Важливий кожен етап циклу гігієнічної обробки, особливо, очищення.

Стерилізацію ― останній по порядку, але не за важливістю процедуру – визначають як:
"Перевірений на практиці процес, який використовується для звільнення виробу від життєздатних мікроорганізмів" ― Європейська Норма 13060.

Будучи в постійному контакті з лікарями і медсестрами, я розумію підвищену увагу до стерилізації, яке мотивує мене покращувати гігієну в професійній практиці.

Виникають все більш конкретні питання, наприклад:

• Є мій спосіб стерилізації застарілим і неприйнятним?
• Годиться досі метод повторної обробки для всіх моїх інструментів?
• Якщо ні, то які можуть бути наслідки?
• Як правило, стерилізатори дозволяють здійснювати багато циклів – навіщо?
• Чи потрібні вони мені все, і навіщо їх так багато?
• Я плутаюся в тому, який цикл забезпечує найбільшу безпеку?
• Я повинен покладатися на своїх співробітників. Потрібно чи спеціальне навчання і як часто воно повинно повторюватися?
• Якими бувають "типові помилки, чинені моїми співробітниками, в результаті яких вироби виявляються нестерильними?
• Упаковка залишається вологою після закінчення циклу, є її вміст стерильним?

Всі ці питання надзвичайно важливі, і на них слід отримати чітку відповідь, щоб гарантувати безпека лікарів, співробітників клініки, пацієнтів та членів їх сімей. Мета цієї статті полягає в тому, щоб познайомити з ризиком використання невідповідних стерилізаторів і циклів, які можуть збільшити ризик інфекції.

Інфекції, пов'язані з наданням медичної допомоги (HCAI), які також називають "нозокомиальными інфекціями", відносяться до інфекцій, що виникають під час перебування в лікувальних закладах, включаючи і захворювання працівників. За повідомленнями ВООЗ у світі щороку інфікується 2 мільйони пацієнтів, що призводить до тривалого перебування в лікарні, величезних витрат для системи охорони здоров'я (і для пацієнтів) та значної смертності, так як приблизно 100000 з них помирають. Більш тривожним є те, що, незважаючи на впровадження удосконалених гігієнічних процедур, постійне оновлення обладнання, використання більш орієнтованого і краще навченого персоналу, жодна установа чи країна досі не вирішили цієї проблеми. Я вважаю необхідним для фахівців у галузі охорони здоров'я звернути більше уваги на здійсненні будь-яких заходів, які здатні покращити цю ситуацію!
 

Яким повинен бути ідеальний метод стерилізації?

Це тепло, яке вбиває мікроорганізми. Вологе тепло у вигляді насиченої пари є найбільш ефективним, економічним і екологічно безпечним засобом стерилізації. Пар також є самим безпечним засобом за умови, що буде обраний такий цикл стерилізації, який найбільшою мірою відповідає оброблюваним інструментів. Очевидно, що обробка обгорнутих касет з інструментами для імплантології вимагає набагато більш інтенсивного впливу порівняно з (суцільним) упакованою наконечником, бором або зондом. Парові стерилізатори зазвичай пропонують кілька циклів, що відрізняються рівнем впливу та ефективності.
 

"Енергія" пара для вашої користі

Пар має здатність накопичувати енергію, а потім поширювати "убивчу" енергію. В порівнянні з сухими тепловими стерилізаторами, які широко використовуються досі, пар виділяє завантаження в 300 разів більше енергії, що викликає різке зменшення плато стерилізації (3 хвилини проти 60 хвилин) і скорочення загального часу циклу, хоча і при більш низькій і щадною температурі (134°C проти 180°C). Крім скорочення часу набагато більш цінним для користувача є те, що всі інструменти, включаючи високо - і низькошвидкісні наконечники, можна обробляти неодноразово, не погіршуючи їх характеристики.
 

Чи є стандарт для стерилізаторів?

Стандарт EN 13060 є європейською нормою для малих парових стерилізаторів, які широко використовуються в медичних установах, стоматологічних клініках, а також все ширше майстрами по татуювання, пірсингу і ветеринарними хірургами. Ця норма, видана в червні 2004 р, підвищила рівень необхідної ефективності настільних стерилізаторів до лікарняного класу, що дійсно покращило профілактику перехресної інфекції. Вона з очевидністю визначає, якою повинна бути технічна конструкція стерилізатора. Втім, для користувача більш важливо опис і класифікація типів або сімейств завантаження, а також класи B, S і N циклу стерилізації. Слід зазначити, що більшість виробників стерилізаторів навіть за межами Європи посилаються на стандарт EN13060.

В якому випадку цикли можуть не відповідати завантаженні?

Кожен апарат від кожного виробника виконаний по-різному. Кожен має власну конструкцію і технологію. Внутрішні частини постійно миниатюризируются та ускладнюються, що створює складності для процесу стерилізації. Складність кожного виробу відповідає певному опору проникненню пари. Стандарт Австралії/Нової Зеландії однозначно підкреслює: "Вибір стерилізатора і обирані цикли стерилізації можуть не підходити до конкретних виробів або типами завантажень". AS/NZ 4815:2006.

Як вже сказано вище, пар – це ідеальний засіб для стерилізації за умови, що він контактує зі всіма зовнішніми і внутрішніми поверхнями інструменту. Що може завадити пару потрапити у всі внутрішні порожнини? Просто повітря. Отже, початкова фаза видалення повітря, звана, фазою попереднього вакууму, є критично важливою. Рівень залишкового повітря усередині камери і завантаження можна знизити майже до 0%, щоб забезпечити правильне проникнення пари в найскладніші вироби, наприклад, високо - та низькошвидкісні наконечники або пористі вироби. Повітря, захоплений усередині порожнини, не дозволяє пару потрапити до внутрішніх поверхонь і, отже, стерилізувати їх. Додаткова складність виникає, коли предмети вкладені в пакет для пакування або обгорнуті. Ось чому багато інструкції підкреслюють, що "Неправильний вибір циклу може дати нестерильний інструмент".

Щоб перевірити цей пункт, було проведено наступне випробування:
Скляна піпетка довжиною 30 см, відкрита з обох кінців, була заповнена рідиною, а потім оброблена з використанням циклів B і N для порівняння та ілюстрації відповідного видалення повітря з них і здатності до проникнення пари.

На нижній картинці (цикл N типу) видно, що пар не зміг видалити рідину з центральної порожнини трубки. Отже, ця частина внутрішньої поверхні не була піддана процесу стерилізації.
 

Велика класифікація завантажень

У таблиці нижче наводиться класифікація завантажень у відповідності зі стандартом EN13060. Фактично є 6 "сімейств" завантажень: оброблювані необернутыми і зберігаються стерильними до моменту використання , обгорнені або двічі обгорнені, поміщені в пакет для пакування, (зберігання і транспортування). В цілому, маються 18 типів завантажень, що належать до 18 різних нагод. Тому стандарт описує відповідні методи випробувань, за допомогою яких виробник може підтвердити, що цикли здатні обробляти завантаження, для яких вони спроектовані. Випробування потрібно проводити і документально оформляти у так званому "type test" перед тим, як запускати виробництво будь-якого нового стерилізатора або циклу.

Опис циклів B, S, N

Цикл N
Призначений виключно для обробки необернутых (Naked) суцільних виробів (№ 1 у таблиці).
Транспортування і зберігання виключені, розраховане тільки на негайне використання.

Цикл S
Призначений для обробки певних виробів (Specific products), зазначених виробником у таблиці циклів. Важливо пам'ятати, що цей цикл підходить тільки для тих завантажень, на які він розрахований.

Цикл B
Забезпечує стерилізацію медичного класу у великому (Big) стерилізаторі. Він обробляє 18 типів завантажень, зазначених у стандарті і показаних у таблиці вище.

Користувачі можуть дізнатися, що цикли стерилізації відповідають завантаженні?

Виробник повинен навести докладну таблицю циклів, в якій вказані всі можливі цикли, їх класи (B-S-N) і для яких завантажень вони підходять. У цьому випадку користувач зобов'язаний гарантувати, що вибраний цикл був підходящим для стерілізуемих інструментів. Невірний вибір циклу може призвести до отримання нестерильних виробів і збільшити ризик перехресної інфекції. Краще всього, звичайно, використовувати цикл класу Ст. У цьому випадку лікар буде впевнений, що при виборі циклу він не помилиться. Немає необхідності в спеціальному навчанні співробітників щодо типів завантаження і циклів.

Скільки циклів нам потрібно?

Зазвичай стерилізатори пропонують до 10 і більше циклів, що відразу можна розглядати як перевагу. Однак лише один або два з них можуть бути циклами класу при 134°C і (або) при 121°C. Можливий ще цикл, який називається "134-PRION" (або "Продовжений"). Він відрізняється наявністю більш довгого плато часу 18 хвилин, що узгоджується з рекомендаціями ВООЗ про дезактивації прионного білка (CJD: коров'ячий сказ).

Всі інші цикли відносяться до класів S або N, і при їх виборі доводиться покладатися на оцінку, досвід і відповідальність оператора. Деякі цикли, які зазвичай називають "швидкими" або "миттєві" на подив швидкі, що цінно, але... в цьому випадку є ризик, так як вони призначені для обмеженого числа типів завантаження. З точки зору закону цикл класу В виключає необхідність доказування сумісності навантаження і циклу. Він, безумовно, безпечніше!

Наскільки швидко працює стерилізатор?

Щоб порівняти апарати різних виробників і вживані технології, я буду говорити виключно про циклах класу Ст. Добре сконструйовані стерилізатори і процеси мають максимальний час циклу близько 45 хвилин, включаючи сушку. Деякі швидкі У-цикли (не миттєві), розраховані на менші (більш легкі) завантаження, тривають 20-30 хвилин, включаючи сушку. Будь стерилізатор рекомендується випробовувати перед покупкою, щоб переконатися в правильності заявлених характеристик. Врахуйте, крім того, що загальний час коливається в залежності від ваги і кількості оброблюваних інструментів.
 

Чому сушка так важлива?

Після закінчення циклу і відкривання дверей невысушенные вироби і пакети для упаковки можна вважати стерильними і витягувати їх для зберігання і використання. У багатьох інструкціях посилаються на цей важливий пункт. Вологі пакети для упаковки є проникними, дозволяючи мікроорганізмів проникати і розмножуватися в них. Залишкова волога в інструментах з передачею механічного моменту буде значно скорочувати термін їх служби. Очевидно, що фаза сушіння є критичною фазою для будь-якого циклу.
 

Скільки я повинен витратити?

На закінчення, я можу сказати, що ефективний гігієнічний протокол, що включає чітко визначені процедури, добре навчений персонал і сучасне обладнання, коштує дорого. Однак рішення не завжди повинні визначатися тільки ціною. Пріоритет повинен бути відданий безпеки персоналу та пацієнтів. Одна-єдина помилка може призвести до драматичних наслідків, з набагато більшими витратами, а лікар буде притягнутий до відповідальності у разі виникнення перехресної інфекції.

Christian Stempf

Гігієнічний консультант W&H.